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索引号 11450722771749124M/2021-13484 发布机构 浦北县应急管理局 成文日期 2021年03月25日
文 号 主题分类 安全生产监管 发布日期 2021年03月26日

浦北县张黄华源烟花厂“1•16”燃烧事故调查报告

202111615时许,浦北县张黄华源烟花厂26号制珠工房防护屏障外运输通道发生燃烧事故,造成1名工人受伤(经送医院救治无效于1191730分死亡),26号制珠工房防护屏障外运输通道彩钢瓦雨棚烧损约10平方米,26号制珠工房内部着火及周围防护屏障和水池周围植被烧损。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,县人民政府成立浦北县张黄华源烟花厂1·16燃烧事故调查组,由县委常委、常务副县长黄玉勇任组长,县应急管理局、县消防救援大队、县工信局、县公安局、县总工会、县人社局、张黄镇政府为成员单位,负责事故调查工作。并邀请自治区安全生产专家库3名专家参与调查。同时,邀请县监委、县人民检察院派员监督事故调查工作。

一、事故发生单位概况

浦北县张黄华源烟花厂,1997626日成立,2012年搬迁建于浦北县张黄镇合山村委赤坭岭。该厂是一家烟花生产企业,生产的组合烟花主要出口欧美等国家。

该厂营业执照由浦北县市场监督管理局核发,统一社会信用代码为914507******02054A,经济类型为集体所有制,经营范围为C级组合烟花类。

该厂安全生产许可证由广西壮族自治区应急管理厅核发,编号为(桂)YH安许证字〔201805***9号,许可范围为C级组合烟花类,有效期为20181127日至20211126日。

陈家词,浦北县张黄华源烟花厂主要负责人、法定代表人。

廖仲莹,浦北县张黄华源烟花厂制料车间、制珠车间主任。

李勇,浦北县张黄华源烟花厂混药车间主任。

曾俊生,浦北县张黄华源烟花厂制珠工人。

二、事故基本情况

(一)事故发生经过

通过现场勘察、查阅回放浦北县张黄华源烟花厂视频监控,询问陈家词、廖仲莹、李勇等相关人员,116日事故发生经过如下:

1256分至1302分,浦北县张黄华源烟花厂制珠工人曾俊生从23号混药中转库出库烟火药6桶(约10Kg/桶)共约60Kg31号晒场提取珠芯2簸箕(约5Kg/簸箕)共约10Kg,从17号混药中转库出库烟火药6桶(约10Kg/桶)共约60Kg,用电瓶车运输到26号制珠工房(危险等级1.1-1,定药量20Kg,定员1人)防护屏障外的运输通道停放。

1317分至1344分,曾俊生在26号制珠工房开始制作绿珠(成分包括硝酸钡、高氯酸钾、镁铝合金粉、石蜡、树脂、硫磺,工艺是将直径1毫米左右的珠芯添加烟火药、酒精制作加大到直径44.5毫米的绿珠,才属于符合规格的绿珠)。期间,边制珠边出珠,共使用了2簸箕珠芯和7桶烟火药,约80Kg

1345分,曾俊生停止制珠,将制好的绿珠约80Kg用手推车(即人力板车,下同)运输到27号筛珠工房(危险等级1.1-1,定药量20Kg,定员1人)筛选。

1402分,曾俊生将筛选好的绿珠约80Kg(其中符合规格的绿珠约15Kg,不符合规格的绿珠约65Kg),用手推车运输到26号制珠工房防护屏障外的运输通道停放。其中将符合规格的绿珠约15Kg,转到停放在26号制珠工房防护屏障外运输通道的电瓶车待运输到晒场。

1421分,曾俊生又启动制珠机,使用剩余的5桶烟火药约50Kg,将不符合规格的绿珠约65Kg继续加大至直径44.5毫米的绿珠。期间,边制珠边出珠。

1438分,曾俊生停止制珠,将制好的绿珠约115Kg,用手推车运输到到27号筛珠工房筛选。

1444分,廖仲莹进入27号筛珠工房检查。1445分,廖仲莹离开27号筛珠工房。

1455分,曾俊生将筛选好的绿珠分别用3个簸箕和5个防静电桶装好绿珠,共约115Kg,用手推车运输到26号制珠工房防护屏障外的运输通道停放。加上之前(即1402分)放在电瓶车上符合规格的绿珠约15Kg26号制珠工房防护屏障外运输通道的停放绿珠共约130Kg26号制珠工房及周边工库房的视频监控上未能覆盖26号制珠工房防护屏障外运输通道,无法监控到期间曾俊生在26号制珠工房防护屏障外运输通道的操作。

1500分,26号制珠工房防护屏障外运输通道发生燃烧,造成曾俊生受伤,26号制珠工房防护屏障外的运输通道彩钢瓦雨棚烧损约10平方米,26号制珠工房内部着火及周围防护屏障和水池周围植被被烧损。

(二)事故救援情况

事故发生后,县委、县人民政府高度重视,县委书记、县长分别作出批示,县公安局政委范明艺立即组织应急管理、消防、医疗、张黄镇政府等部门组成工作组赶赴现场开展事故处置和伤员救治工作。

1161531分,120救护车赶到,医护人员将伤员曾俊生接到张黄卫生院进行救治。

1161536分,张黄消防救援队到该厂进行灭火。

1161540分,事故现场明火扑灭。工作组随后进入事故现场进行勘察和隐患排查。

(三)人员伤亡和直接经济情况

事故造成工人曾俊生受伤,116日下午从张黄卫生院转送到浦北县人民医院救治,当晚转送到钦州市第二医院救治。117日下午,转送到广西医科大附属医院救治。经救治无效于11917:30死亡。浦北县张黄华源烟花厂已对曾俊生家属赔偿98万元。

事故造成直接经济损失[1]111万元。

(四)事故现场情况

经现场勘查,事故现场状况为:26号制珠工房防护屏障外运输通道上停留一辆用于运输亮珠的手推车,距离手推车50cm处有一辆电瓶运输车,手推车和电瓶运输车上已没有盛装亮珠的容器和亮珠,两辆车除了表面有燃烧痕迹外,车架、底部、轮胎均完好;电瓶运输车正上方的彩钢瓦雨棚被烧穿面积约2㎡,彩钢瓦雨棚共受损面积约10,雨棚钢结构支架基本完好。26号制珠工房防护屏障外运输通道上发现有酒精桶、直径约90cm的塑料盆、直径约60cm的铝制筛子和用于盛装亮珠的竹制簸箕燃烧残骸。26号制珠工房防护屏障外运输通道地面上有明显燃烧痕迹,但没有明显爆炸痕迹。26号制珠工房内地面有燃烧痕迹,屋顶完好,制珠设备未见损坏。26号制珠工房附近的25号药物中转库、27号筛珠工房和31号晒场均未受影响。

三、事故原因和性质

经现场勘察、查阅监控、询问制料车间、制珠车间主任廖仲莹对事发前的检查情况以及查验亮珠配方配比和咨询其他同类企业,专家组认为该厂当天制作绿珠的配方和相关原材料符合安全要求,不存在绿珠发热引发燃烧事故的可能。

经现场勘察、查阅监控,排除外来人员、物体等破坏引发燃烧事故的可能。

通过询问主要负责人陈家词,说其在到达事故现场抢救曾俊生时,曾俊生说筛网上沾有药物,想刮干净,刮着了火。通过询问制料车间、制珠车间主任廖仲莹,说其在2021110日左右发现曾俊生用过树枝剐蹭筛网使亮珠脱落的违规行为,其当即予以现场制止并纠正。事发当天天气干燥,相对湿度约为55%。通过调阅事故发生前后相关视频录像、查阅亮珠生产记录,结合制珠工艺的实际操作步骤,认定事故的直接原因为:制珠工人曾俊生违规使用树枝或其他硬物清理卡在铝制筛网上已干燥的亮珠过程中,将带亮珠的筛网在手推车或地面等硬质表面上反复撞击以便将筛网上的亮珠抖落,在此过程中存在违规的摩擦或撞击动作而产生火花,引燃曾俊生衣物上的烟火药粉尘和簸箕中的亮珠,直接导致发生燃烧事故。

调查认定,浦北县张黄华源烟花厂“1·16”燃烧事故是一起一般生产安全责任事故。

四、存在主要问题

(一)工人安全意识严重不足,违规进行危险作业。浦北县张黄华源烟花厂工人曾俊生违反《安全生产法》第五十四条[2]、《烟花爆竹安全管理条例》第十一条[3]、《烟花爆竹作业安全技术规程》第4.10[4]、《浦北县张黄华源烟花厂操作规程汇编》的制珠安全操作规程、亮珠筛选安全操作规程等,存在摩擦、撞击和严重超量作业等违规行为,导致发生燃烧事故。而且在事发当天中转过程中,曾俊生26制珠工房、27号筛珠工房多次出现抛摔簸箕、敲击桶的违规行为,在23号混药中转库出现药物不规范装车,运输过程中出现碰撞摔药等违规行为,违规将亮珠及药物停放在26制珠工房防护屏障外的运输通道上。

(二)管理人员未及时制止和纠正工人违规行为,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。浦北县张黄华源烟花厂制料车间、制珠车间主任廖仲莹违反《安全生产法》第四十三条第一款[5]、第二十二条第(六)项[6]、第四十条[7]其在2021110日左右检查发现曾俊生用过树枝剐蹭筛网脱珠的违规行为,虽然当时现场纠正,但检查及处理情况未记录在案。在事故发生当天的现场监管过程中,发现工人严重超药量作业、违规停放亮珠等行为,但未及时排查和纠正生产安全事故隐患,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。事故发生当天上午,陈家词在检查过程中向廖仲莹传达了115日下午浦北县应急局组织召开贯彻落实自治区应急厅114日视频调度烟花爆竹生产企业安全监管工作情况会议暨2021年春节前安全生产工作会议精神,要求加强制珠工序的监管,但廖仲莹没有贯彻落实。

(三)企业未依法履职,及时排查发现隐患,制止和纠正工人违规行为。浦北县张黄华源烟花厂违反《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项[8],对制珠工序的生产计划缺乏科学、合理的安排,工人的工资是计件核算,未结合生产亮珠总量管控、工人作业时间管控的实际情况,统筹控制安排亮珠的生产,导致工人出现赶制亮珠,未按照26号制珠工房、27号筛珠工房等工库房的定药量及时中转,造成亮珠超药量滞留在工人身边。未落实视频监控管理制度,及时制止和纠正工人曾俊生事故发生当天多次出现抛摔、碰撞、超药量、乱停放亮珠等违规行为。企业用于运输亮珠和药物的电瓶运输车辆不应为敞开式运输,一旦发生事故极易危及周围安全环境。

    五、对事故单位和责任人的处理建议

(一)事故单位。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项[9],建议浦北县张黄华源烟花厂处罚款,并约谈浦北县张黄华源烟花厂主要负责人、分管负责人、安全管理人员。(浦北县应急管理局负责)

(二)主要负责人。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项[10]建议浦北县张黄华源烟花厂主要负责人陈家词处罚款。(浦北县应急管理局负责)

(三)管理人员。依据《安全生产法》第九十三条[11],建议撤销浦北县张黄华源烟花厂制料车间、制珠车间主任廖仲莹与安全生产有关的资格。(浦北县应急管理局负责)

(四)工人。曾俊生已死亡,不予追究其安全生产责任。

六、已经采取的整改和防范措施

116日,浦北县应急管理局下达了《现场处理措施决定书》(浦应急现决〔2021〕烟爆1号),责令浦北县张黄华源烟花厂停产。

117月,钦州市应急管理局吴祥心副局长,浦北县委常委、县人民政府常务副县长黄玉勇等领导到事故现场指导开展事故调查工作。吴祥心副局长传达了116日晚自治区应急厅视频调度会议精神。

117月,浦北县应急管理局组织全县烟花爆竹生产企业主要负责人、分管安全负责人召开浦北县张黄华源烟花厂“1·16”燃烧事故现场警示会。组织参观了事故现场,开展了分组和集中讨论分析事故原因。会议要求全县烟花爆竹生产企业深刻吸取事故教训,举一反三,组织开展全面排查,预防和杜绝事故的发生。

117月,浦北县人民政府组织县政府在家领导、各镇(街道办)主要领导、县安委会成员单位主要领导召开全县安全生产紧急会议,通报浦北县张黄华源烟花厂“1·16”燃烧事故情况,部署开展岁末年初全县安全生产大排查。并印发了《浦北县安全生产委员会办公室关于开展岁末年初全县安全生产大排查的通知》。

118日,浦北县应急管理局制定印发了开展烟花爆竹、危险化学品行业岁末年初全县安全生产大排查的具体工作方案。组织开展烟花爆竹、危险化学品行业自查自纠,并联合公安、市场监管等部门开展烟花爆竹会议安全生产大排查。

119日,浦北县人民政府组织成立浦北县张黄华源烟花厂“1·16”燃烧事故调查组,并开展了事故调查工作。

120日,组织全县10家烟花爆竹生产企业参加了全国烟花爆竹旺季安全工作视频会议,全区烟花爆竹旺季安全工作暨浦北县张黄华源烟花厂“1·16”燃烧事故约谈警示视频会议。会后,浦北县应急局组织召开浦北县近年来烟花爆竹事故原因剖析会暨旺季安全生产工作再部署会,重点剖析了浦北县张黄华源烟花厂近年来所发生的生产安全事故原因及暴露出来的问题,要求企业认真反思,预防和杜绝烟花爆竹生产安全事故的发生。并要求企业做好春节前的生产计划、停产值班等工作。

218日至20日,县应急局按照自治区应急厅关于烟花爆竹生产企业复工复产指导意见,企业做到“五个一”,县应急局进行验收。目前,全县10家生产企业,复工复产7家。

224日起,对烟花爆竹企业开展全国“两会”期间和复工复产后安全检查。截至33日,检查烟花爆竹企业9家次,发现问题隐患5项,已现场监督整改完成。

226日,县政府组织全县烟花爆竹生产企业和相关镇政府分管副镇长在浦北县张黄华源烟花厂召开全国“两会”烟花爆竹安全防范工作会议,要求全国“两会”期间生产企业涉药工序停产。

七、事故防范和整改措施

(一)强化企业主体责任的落实,监督和考核管理人员依法履职情况。企业要依据《安全生产法》,进一步健全安全生产管理机构,明确、细化每一位管理人员的职责和管理范围等,强化安全生产责任考核制度的贯彻落实,加强监督管理人员依法履职,并对其进行年度考核。

(二)科学合理安排生产计划,规范和调整工人工资的核算方式。企业要根据生产订单任务,充分考虑烟花爆竹作业的气候(主要是温度、湿度、雷暴雨天气等)影响,科学合理安排每月、每周、每天的生产计划,严格执行《烟花爆竹作业安全技术规程》,管控各个生产工序的总药量,确保按照定药量进行生产、储存。要结合烟花爆竹生产的特殊性,科学合理计算工人的劳动报酬,规范、调整工人工资的单纯计件的核算方式。不能因工资计件,造成工人自行长时间生产、超药量生产等现象。

(三)强化安全教育培训,切实提升工人的安全意识。企业要依据《安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等,进一步修订完善安全教育培训制度,制定并实施安全生产和教育培训计划,按照学时和相应的培训内容要求扎实开展安全教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。要突出烟花爆竹行业特种作业人员的培训教育,企业要对应岗位配备烟火药制造作业、黑火药制造作业、引火线制造作业、烟花爆竹产品涉药作业、烟花爆竹储存作业的人员,禁止随意更换特种岗位作业人员。

(四)强化危险作业的现场监管,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。企业要依据《安全生产法》,强化烟花爆竹各生产作业工序和车间的安全监管,特别是加强涉药作业工序的安全监管,管理人员应在管理岗位上,不应直接从事生产作业,导致无法进行有效安全监管,要确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

(五)加强运输车辆等设备的管理,及时对相关设备的更新维护保养。企业要加强运输车辆等设备的管理,特别是涉药运输车辆、涉药生产机械设备等的更新维护保养,不应使用敞开式的电瓶车运输药物。

(六)强化视频监控的管控,充分发挥视频监控的实时显示和回放的作用。企业要贯彻落实视频监控管理和维护制度,保证本企业视频正常运行使用,如药物和成品总仓库、药物和半成品中转库、机械混药和装药工房、晾晒场、烘干房等重点部位的视频运行不正常或失效,依据《烟花爆竹生产企业安全生产许可证实施办法》停止对应工库房的作业。结合浦北县张黄华源烟花厂近年来连续在涉药工序发生生产安全事故,企业要在涉药生产线关键位置增设视频监控,全方位监控涉药生产线制珠混药工房内外作业情况。企业要明确带班领导、专职安全员、监控管理员关于视频监控的监督管理职责,充分发挥视频监控实时显示和回放等功能,及时发现问题隐患,及时制止和纠正工人违规行为等。

(七)强化操作规程的执行,倒逼工人自觉遵守。企业要结合当前的许可范围、生产工艺等实际情况,重新梳理修订安全操作规程。在日常监管工作中,要强化操作规程的执行,运用奖惩管理制度倒逼工人自觉遵守。

 

                           

浦北县张黄华源烟花厂

             “1·16燃烧事故调查组 

                 2021年311日                     

 

 



[1] 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)第1.2条:直接经济损失,指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

[2] 《安全生产法》第五十四条:从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。

[3] 《烟花爆竹安全管理条例》第十一条:生产烟花爆竹的企业,应当按照安全生产许可证核定的产品种类进行生产,生产工序和生产作业应当执行有关国家标准和行业标准。

[4] 《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)第4.10条:烟火药、黑火药、引火线、效果件、含药半成品及成品生产、制作、装卸、搬运过程中应轻拿、轻放、轻操作,不应有拖拉、碰撞、抛摔、用力过猛等行为。

[5]《安全生产法》第四十三条第一款:生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

[6]《安全生产法》第二十二条第(六)项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

      ......

    (六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

......

[7]《安全生产法》第四十条:生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[8] 《安全生产法》第二十二条第(六)项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

      ......

(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;

    (六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

......

[9]  《安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

......

[10] 《安全生产法》第九十二条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

......

[11] 《安全生产法》第九十三条:生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正;导致发生生产安全事故的,暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。

 

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