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索引号 11450722771749124M/2021-13478 发布机构 浦北县应急管理局 成文日期 2021年03月25日
文 号 主题分类 安全生产监管 发布日期 2021年03月26日

广西世彪药业有限公司“1•9”事故调查报告

2021191537分,广西世彪药业有限公司进行提取罐安装作业时发生坠落事故,事故造成1人死亡、1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,县人民政府成立广西世彪药业有限公司1·9事故调查组,由县委常委、常务副县长黄玉勇任组长,县应急管理局、县市场监督管理局、县工信局、县公安局、县总工会、县人社局、江城街道办事处为成员单位,负责事故调查工作。同时,邀请县监委、县人民检察院派员监督事故调查工作。

一、事故发生单位概况

广西世彪药业有限公司,位于浦北县小江镇城南路,于2001228日成立,该公司营业执照由浦北县市场监督管理局核发,统一社会信用代码为914507******63662U,经营范围为颗粒剂、丸剂、糖浆剂、酊剂、合剂(含中药前处理和提取)、片剂生产销售,预包装食品及保健食品批发,农产品、塑料制品、农用机械销售;液体消毒剂(净化)、第二类医疗机械、劳保用品的生产、销售。

广西世彪药业有限公司的药品生产许可证由原广西壮族自治区食品药品监督管理局核发,于2016311日取得,编号为桂2016****。生产地址为广西钦州市浦北县小江镇城南路。生产范围为片剂、颗粒剂、中药前处理和提取,丸剂、糖浆剂、酊剂、合剂。许可证有效期至2021310日。

202011月,广西世彪药业有限公司因生产需要进行改建提取车间,改建涉及提取钢结构制作和提取罐设备项目。广西世彪药业有限公司法定代表人苏世彪与承包商宁从炎达成口头协议,由宁从炎承包9个提取罐外的钢架结构安装工程(工程费用6.5万元),9个提取罐的安装工程由广西世彪药业有限公司安排吊机安装(费用由广西世彪药业有限公司负责)。

苏世彪,广西世彪药业有限公司法定代表人。

李存斌,广西世彪药业有限公司工程设备部部长。

吴承海,广西世彪药业有限公司机修班班长。

吴辉,广西世彪药业有限公司机修工。

宋家志,广西世彪药业有限公司机修工。

宁从炎,广西世彪药业有限公司提取罐外的钢架结构安装工程承包商。

二、事故基本情况

(一)事故发生经过

202117日,宁从炎已将提取罐的外钢架安装好。20211915时许,广西世彪药业有限公司安排吊机进行吊装提取罐,广西世彪药业有限公司工程设备部部长李存斌在现场指挥安装。宁从炎和广西世彪药业有限公司的员工吴承海、吴辉、宋家志在约4.9米高的钢架上协助吊装,宁从炎、吴承海、吴辉、宋家志没有戴安全帽,也没佩戴安全带或安全绳。吴辉、宋家志踩在外钢架上,宁从炎、吴承海踩在外钢架之间临时搭的一块彩钢瓦棚(外层为铁皮,内层为泡沫,铁皮薄且软,承重能力差)协助调整提取罐。1537分,吴辉从外钢架走上彩钢瓦棚,彩钢瓦棚损坏坠落,吴辉和吴承海从约4.9米高处坠落,宁从炎自救没有坠落。掉在地上的吴辉利用左侧身体躺在地上,其左手没有知觉,吴承海平躺着在地上,两人意识尚清醒。

(二)事故救援情况

1553分,120救护车赶到,医护人员将伤员吴辉、吴承海接到浦北县人民医院进行救治。

事故发生后,江城街道办、江城派出所、县市场管理局、应急局等相关负责人陆续赶赴现场开展救援处置工作。

(三)人员伤亡和财产损失情况

事故造成吴辉、吴承海受伤。其中吴辉经抢救无效于191838分死亡;吴承海腰1椎体压缩性骨折,124日出院出院回家疗养。

事故造成直接经济损失[1]100万元。

(四)事故现场情况

现场搭建有钢架,钢架宽有约2米,长约2.5米,高约4.9米,钢架上安装有提取罐,坠落的彩钢瓦棚放在事故现场附近,在事故发生的提取罐最近的另一个提取罐外钢架之间仍搭有彩钢瓦棚。事故现场未见有相关安全防护设施和措施。

二、事故原因和性质

经现场勘察、询问相关人员,认定事故直接原因:宁从炎、吴承海、吴辉、宋家志在没有安全防护设施和措施的情况进行作业,宁从炎、吴承海、吴辉同时踩踏在承重能力差的彩钢瓦棚上,造成彩钢瓦棚损坏,导致发生坠落事故。

调查认定,广西世彪药业有限公司“1·9”事故是一起一般生产安全责任事故。

三、存在主要问题

(一)作业人员安全意识严重不足,违规进行危险作业。宁从炎、吴承海、吴辉、宋家志违反《安全生产法》第五十四条[2],严重缺乏安全意识,在进行高处作业[3]时没有戴安全帽,也没有佩戴安全带或安全绳。而且吴辉戴耳机进行高处作业,未能听到他人的安全提示。

(二)未及时制止和纠正工人违规行为,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。广西世彪药业有限公司负责现场指挥安装的李存斌违反《安全生产法》第四十条[4]、第四十二条[5]在事故发生当天的现场监管过程中,未及时排查和纠正工人违规作业,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。广西世彪药业有限公司苏世彪违反《安全生产法》第十八条第(五)项[6],在事发前现场检查提取罐安装时,未及时排查和纠正工人违规作业,未及时消除生产安全事故隐患。

(三)未按规定进行安全教育培训。广西世彪药业有限公司违反《安全生产法》第二十五条[7],未按规定对吴辉、宋家志、吴承海进行相应的安全教育培训,工人不清楚高处作业存在的危险因素、防范措施等。

    四、对事故单位和责任人的处理建议

(一)事故单位。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项[8],建议对广西世彪药业有限公司处罚款,并约谈广西世彪药业有限公司主要负责人、分管负责人、安全管理人员。(浦北县应急管理局负责)

(二)主要负责人。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项[9],建议对广西世彪药业有限公司法定代表人苏世彪处罚款。(浦北县应急管理局负责)

(三)管理人员。建议广西世彪药业有限公司按照公司相关制度对李存斌进行处理。

五、已采取的安全措施

广西世彪药业有限公司已对员工进行安全教育培训,并在提取罐外钢架加装了防护网。

六、事故防范和整改措施

(一)强化企业主体责任的落实,监督和考核管理人员依法履职情况。企业要依据《安全生产法》,进一步健全安全生产管理机构,明确、细化每一位管理人员的职责和管理范围等,强化安全生产责任考核制度的贯彻落实,加强监督管理人员依法履职,并对其进行年度考核。企业要落实隐患排查治理制度,定期开展全面的隐患排查。

(二)强化安全教育培训,切实提升工人的安全意识。企业要依据《安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等,进一步修订完善安全教育培训制度,制定并实施安全生产和教育培训计划,按照学时和相应的培训内容要求扎实开展安全教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。要突出特种作业人员的培训教育,禁止特种作业人员无证上岗。

(三)强化危险作业的现场监管,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。企业要依据《安全生产法》,强化危险作业的安全监管,应安排专人现场监管,现场监管人员不得擅自离岗,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。发现隐患立行立改,不能立即整改的,要制定整改方案,安排专人跟踪落实整改到位,实现闭环管理。

 

 

                                            

                        广西世彪药业有限公司

                  “1·9事故调查组                     

                            2021311



[1] 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)第1.2条:直接经济损失,指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。

 

[2] 《安全生产法》第五十四条:从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。

[3] 《高处作业分级》第3.1条:在距坠落高度基准面2m2m以上有可能坠落的高处进行的作业。

[4] 《安全生产法》第四十条:生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[5] 《安全生产法》第四十二条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[6] 《安全生产法》第十八条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

......

(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

......

[7] 《安全生产法》第二十五条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

[8] 《安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

    (一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

 ......

[9] 《安全生产法》第九十二条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

......

 

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根据安排,中央第五环境保护督察组督察进驻广西时间为1个月。进驻期间(2018年6月7日-7月7日)设立专门值班电话:0771- 5577276,专门邮政信箱:南宁市2018-6号邮政专用信箱,邮编 530021。督察组受理举报电话时间为每天8:00~20:00。【详细点击进入】
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