浦北县张黄华源烟花厂“3•26”燃爆事故调查报告

2019年3月26日18时17分许，浦北县张黄华源烟花厂药物生产线22号制珠工房发生燃爆事故，造成1人受伤，22号工房屋盖部分损坏，燃爆冲击波导致22号工房外雨棚走廊彩钢瓦局部破损，直接经济损失约40万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《烟花爆竹安全管理条例》等有关法律法规，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局党组书记任组长，公安、消防、总工会、人社、工信等部门有关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作，并邀请县人民检察院、县监察委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定、综合分析和反复论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

浦北县张黄华源烟花厂是一家生产烟花的集体所有制企业，于2001年8月建成投产，原厂区占地130亩，年产量1000万元，年交税300万元。至2011年为了提升安全生产条件和增加经济效率，在浦北县人民政府支持下，于2011年投入2700万元重新建厂于合山村委赤坭岭，占地630多亩。2018年4月完成了烟花生产线及“三库”调整建设的“三同时”工作，2018年11月取得由自治区应急管理厅核发的烟花爆竹安全生产许可证〈（桂）YH安许证字［2018］050099号〉。企业主要产品有：C级组合烟花。

二、事故发生经过及调查处置情况

（一）事故发生经过。

3月26日18时05分，操作工人廖均朗在事发工房外面的控制室发现22号制珠工房制珠机器出现故障、药物无法正常出料，随即进入工房察看，稍后退出工房；随后廖均朗通知分管生产副厂长陈家龙、安全员徐彪及车间主任关业河等3人；约3分钟后以上4人先后进入工房察看、检修机器，同时把机器进料桶内的大部分药物倒出到容器内，与已制作好的成品药一起放置在制珠机旁；约18时15分，工房现场内4人在机器故障原因未明，又未通知维修技术员的情形下离开工房操作间，操作工人廖均朗则站在工房内防护屏障出口位置观察，陈家龙、徐彪、关业河等3人撤离工房，安全员徐彪接着启动控制室的机器开关企图试机运行，导致制珠机上的残余药物起火，点燃机器旁的药物，引发燃爆，致使操作工人廖均朗被燃爆火焰被烧伤。

事故发生后，浦北县张黄华源烟花厂陈家词副厂长带队到事故现场处置，并派人送伤者廖均朗到合浦县人民医院抢救。伤者廖均朗，男，1967年6月9日出生，合浦县公馆镇廖屋村委会社角村人。

（二）调查处置情况。

事故发生后，县委书记、县长分别作了指示，要求组织力量全力抢救伤员，认真做好事故的调查和善后处置工作，确保社会大局和谐稳定。事故发生后，我县迅速启动安全生产事故应急预案。

1、伤员救治情况

伤者基本情况：廖均朗，男，52岁。合浦县人民医院诊断：1.全身多次烧伤，93%，Ⅱ度-Ⅲ度；2.低血容量性休克；3.吸入性损伤，重度；4.肺炎；5.肝功能不齐；6.低蛋白血症。3月26日至29日在合浦县人民医院治疗，29日转院到广西医科大附院。截至4月25日，伤者廖均朗继续在广西医科大附院治疗，暂无生命危险。

2、调查处置工作开展情况

3月27日，浦北县人民政府印发了《浦北县人民政府办公室关于成立浦北县张黄华源烟花厂“3·26”燃爆事故调查组的通知》（浦政办通〔2019〕14号），事故调查组开展事故调查工作。

3月27日，事故调查组聘请了国家安全生产专家库专家陈本诺、自治区安全生产专家库烟花爆竹组专家吴俊逸组成专家组开展了事故原因调查分析判断等工作。3月28日，专家组出具《浦北县张黄华源烟花厂“3•26”燃爆事故技术分析报告》。

3月27日下午，自治区、钦州市和浦北县三级应急管理部门组织了全县各烟花爆竹企业负责人召开浦北县张黄华源烟花厂“3•26”燃爆事故现场分析会，强调各烟花爆竹生产企业要吸取教训，举一反三，迅速召开一次全厂安全教育培训会议，开展一次安全生产大检查，发现隐患及时整改。

三、事故原因和性质

经调查，事故分析判断如下：

（一）事故发生的直接原因

违反安全管理制度违规操作。22号制珠机发生故障后，带班副厂长陈家龙、安全员徐彪、车间主任关业河、操作工人廖均朗违反安全管理制度规定带药检修机器，并在故障原因未明的情况下强行启动机器试机，导致机器上的残余药物起火，点燃机器旁的药物，引发燃爆事故；

（二）事故发生的间接原因

1、企业机器设备检（维）修安全管理制度未落实到实处，机器设备操作规程针对性不强，内容笼统且未细化到具体机器设备。

2、企业现场管理人员、安全员的安全意识较淡薄，对机器设备的潜在危险特性认识不足，麻痹大意，未能意识到被酒精调湿的药物仍然存在易燃易爆危险；

3、企业针对“三超一改”现象的培训教育仍有所欠缺，在22号制珠工房内药物未移除的情况下，超员进入工房检查、检修机器。

（三）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第一款第四项规定“（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”，浦北县张黄华源烟花厂“3·26”事故造成1人受伤，直接经济损失约40万元，属于一般生产安全责任事故。

四、对事故单位的处理建议

建议浦北县应急管理局按照有关法律法规对浦北县张黄华源烟花厂及相关责任人予以行政处罚。

五、整改及防范措施

    （一）进一步加强烟花爆竹生产机械设备维修保养管理工作

    全县各烟花爆竹生产企业要进一步加强烟花爆竹生产企业涉药机器设备维护保养、检维修管理，严格执行相关安全管理制度，有针对性地制（修）订涉药机器设备操作规程。

 （二）加强中层管理人员的安全教育培训工作及管理工作

通过培训教育、事故案例警示等多种形式增强企业中层管理人员、安全员的风险防范意识和日常监管能力。

 （三）进一步加强企业生产现场管理工作

    加强企业生产现场管理，明确各层级人员岗位职责，有效杜绝生产车间串岗、代岗现象。

企业是安全生产的责任主体，企业责任人是企业安全生产的第一责任人，对安全生产负全责。生产经营单位主要负责人（包括实际控股人）要严格按照安全生产管理主体责任要求，建立健全企业各项规章制度，层层分解落实安全管理、机构设置、人员保障、安全投入、技术及物资保障、隐患排查治理、教育培训及事故报告、应急救援等方面的责任，把安全生产作为考核企业管理人员工作业绩的重要指标。安全管理人员必须坚持一线带班制度，加强安全基础管理，深入现场，及时发现问题、解决问题，确保各项安全生产措施落实到位。学习和借鉴国内外先进化工企业的管理模式，注重安全文化建设，加强岗位责任制和班组建设，充分发挥人的因素，主动解决物的不安全状态，有效防范和坚决遏制生产安全事故的发生。

            浦北县张黄华源烟花厂“3·26”燃爆事故调查组

                           2019年5月8日