浦北县医疗保障局 浦北县公安局 浦北县卫生健康局关于印发《浦北县2021年打击欺诈骗保专项整治行动

各镇（街道）社会保障服务所、派出所、卫生健康服务所，浦北县医疗保障事业管理中心:

按照党中央、国务院的决策部署，自治区党委、政府和市委、市政府有关工作要求,根据《钦州市医疗保障局 钦州市公安局 钦州市卫生健康委员会关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》精神,为加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,进一步做好我县医疗保障基金监管工作,县医保局、公安局、卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。现将《浦北县2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

                           浦北县医疗保障局              浦北县公安局

                                                       浦北县卫生健康局

                                                       2021年7月16日

浦北县2021年打击欺诈保专项整治

行动实施方案

按照党中央、国务院的决策部署，自治区党委、政府和市委、市政府有关工作要求,根据《钦州市医疗保障局 钦州市公安局 钦州市卫生健康委员会关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》精神,为加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,进一步做好我县医疗保障基金监管工作,县医保局、公安局、卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动，具体方案如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《自治区党委 自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18号）要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管体制机制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

二、工作重点

坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，对全县所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行全覆盖检查，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定（附件1），开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。

三、工作步骤

（一）研究制定方案。2021年6月底前，县医保局、公安局、卫生健康局共同研究制定全县统一的打击欺诈骗保专项整治行动实施方案印发各下属二层机构，并将工作方案分别报市医保局、公安局、卫生健康委备案。

（二）全面覆盖检查。县医保局、公安局、卫生健康局要整合各方资源，集中力量开展现场检查工作，同时可通过购买第三方服务或邀请财政、审计、市场监管等部门参与检查工作，实现对全县所有定点医药机构现场检查以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用检查全覆盖，对检查中发现的涉嫌违法犯罪行为及时移送司法机关处理，公安部门对移送的案件线索及时组织查处工作，对未达立案条件的案件线索，及时移交有关行政机关进一步处理。

（三）聚焦“三假”整治。县医保局、公安局、卫生健康局要聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，以二级及以下医疗机构、民营医疗机构为重点，充分利用疑点数据筛查、投诉举报线索等手段，通过日常监督检查、抽查复查、交叉检查、飞行检查、联合检查等多种形式，全面开展打击欺诈骗保专项整治行动，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。

市医保局、公安局、卫生健康委将结合各县区开展打击欺诈骗保专项整治行动进展、疑点数据筛查结果、群众投诉举报线索等情况，适时组成联合监督检查组开展监督检查工作，对各县区医保、公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动的情况进行督导，并对当地部分定点医药机构进行现场检查。

（四）加强宣传教育。在对定点医药机构进行现场检查的同时，对相关人员开展医疗保障基金监管政策宣讲，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定，持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，营造“人人知法、人人守法”的良好医保基金监管环境，形成打击欺诈骗保行为的压倒性态势。

（五）做好总结工作。县医保局、公安局、卫生健康局要及时汇总打击欺诈骗保专项整治行动开展情况，认真总结专项整治行动中的好经验和好做法，于2021年12月20日前将专项整治行动总结、相关典型案例以及《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）分别报送至市医保局、公安局、卫生健康委。

四、任务分工

作为打击欺诈骗保专项整治行动的牵头单位，县医保、公安、卫生健康局应加强部门联动，并结合实际联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

（一）依法查处欺诈骗保案件。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，依法查处欺诈骗保案件，依法惩处违法犯罪嫌疑人。

（二）公开曝光欺诈骗保典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

（三）树立遵纪守法先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

五、组织领导

为切实加强开展我县2021年打击欺诈骗保专项整治行动的组织领导，确保专项整治行动取得实效，经研究，成立县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组和领导小组办公室。

组　长：陆繁华　县医保局党组书记、局长

副组长：龙海燕　县医保局党组成员、副局长

杨振锋  县公安局党组成员、副局长

曾志军  县卫生健康局党组成员、副局长

组　员：县医保局医药价格和基金监管股、县医保中心、县公安局刑侦大队、县卫生健康局医政股相关人员

县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组办公室设在县医保中心稽核风控部，负责组织协调全县开展打击欺诈骗保专项整治行动的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。

六、工作要求

各部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。

（一）加强组织领导，强化责任落实。各部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）建立考核机制，推进督查工作。各部门要强化沟通协调,建立案件办理督查考核机制，加强对所辖地区定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。市医保局、公安局、卫生健康委将采取“四不两直”等形式对整治落实情况开展督促检查。

（三）坚持问题导向，完善法治保障。各部门要坚持问题导向，树立法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。

（四）强化支持保障，提升监查能力。各部门要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，创新监督检查方式，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。

（五）加大宣传力度，强化社会监督。各部门要切实将学习、贯彻、落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管工作的主线，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

联系人：

县医保中心稽核风控部  钟英桂，联系电话：0777-8216283，电子邮箱：pbxybj227@163.com；

县公安局 宁业敏  ，联系电话：0777-8312362 ，电子邮箱： pbgaxz@163.com

县卫生健康局医政医管股负责人  黄甘露，联系电话：0777-8316243 ，电子邮箱: yzg8316243@126.com 。

附件：1.“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

2.2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表

附件1

“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

三、虚构医药服务项目；

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。